洋地黃類強心甙(以下簡稱強心甙)應用安全范圍窄，又易受多種因素影響，故在臨床工作中，尤其在基層醫院，強心甙過量中毒、或用量不足、或適應證選擇不當，時有發生。現結合幾例進行分析。

　　1.強心甙過量中毒

　　【例1】男，66歲。因肺心病急性發作收入院。查體：端坐呼吸，口唇發紺，頸靜脈怒張，肺氣腫征，雙肺聞及干濕性羅音;心率180/min，律齊，未聞及雜音;肝右肋下7。5cm，有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性;雙下肢凹陷性水腫。心電圖報告為心房撲動(房撲)伴2∶1傳導阻滯。入院后予抗感染、利尿等對癥治療，同時予地高辛0。25mg/d，間斷靜脈注射毛花甙丙0。4mg和0。2mg各一次。1周后癥狀明顯好轉，但心率仍為180/min，故加用胺碘酮0。6g/d。入院第12天，心率90/min，心電圖為竇性心律。第15天病人又感心悸，聽診發現心律不齊，心電圖示竇性心律、頻發室性早搏(室早)，考慮強心甙中毒。立即停用地高辛，給苯妥英鈉0。1g加入注射用水稀釋后靜脈注射，靜脈滴注0。3%氯化鉀溶液，每分鐘1ml。病人于當日23∶00突然呼吸、心跳停止，心電示波顯示心室顫動(室顫)，搶救無效死亡。

　　討論此病人死于強心甙中毒所致室顫。分析中毒原因為：①病人為老年人，腎功能已減退，強心甙排泄減慢;②利尿劑可導致失鉀，低血鉀誘發強心甙中毒;③胺碘酮可增加地高辛的血藥濃度，正常情況下，二者合用時，后者的劑量需減半使用。本例在使用強心甙時未注意上述問題，未及時調整強心甙劑量，而導致強心甙中毒致死，是一次沉痛的教訓。

　　2.強心甙用量不足

　　【例2】女，35歲。患風濕性心臟病(風心病)10余年，曾兩次因心力衰竭(心衰)住本院治療。本次于入院前1周患上感發熱，3天前出現心悸、氣短、食欲減退、雙下肢水腫及平臥困難。在當地經抗炎、退熱、利尿治療，同時服地高辛0。25mg/d，共2天，癥狀不見好轉而來我院。查心電圖示快速房顫、頻發室早，考慮強心甙中毒收住院。給予吸氧、利尿劑、擴血管藥物及抗生素等綜合治療后，病情反而加重，病人出現煩躁、大汗、胸部憋悶及瀕死感。遂請上級醫師看病人，經仔細閱讀心電圖發現此前診斷的所謂“頻發室早”實際是室內差異性傳導，不存在強心甙中毒征象，而且快速房顫伴室內差異性傳導是強心甙治療的最佳適應證。遂給予毛花甙丙0。4mg靜脈注射，地高辛0。25mg/d口服，后又用毛花甙丙0。2mg，病情迅速好轉出院。

　　討論在房顫的基礎上又出現新的心律失常，不但臨床上不易發現，心電圖也往往容易漏診或誤診。然而鑒別兩者具有非常重要的臨床意義。在使用強心甙過程中出現室早常提示強心甙中毒，而室內差異性傳導則表示強心甙用量不足[1]。本例僅用0。5mg地高辛，心率快，心電圖特點支持室內差異性傳導的診斷，且強心甙治療有效，故入院初期治療無效系強心甙劑量不足所致。因門診及住院醫師對病情、用藥情況未加分析，又未親自閱讀心電圖，以致造成誤診。
3.強心甙停藥間隔期過長

　　【例3】女，59歲。20余年前診斷風心病，10年前出現心功能不全而喪失勞動能力。此次以風心病并心衰、強心甙中毒收住院。查體：二尖瓣面容，頸靜脈怒張;雙肺聞及干濕性羅音，心界向左下擴大，心率50/min，心律齊，心尖部聞及雙期雜音;肝臟右肋下4cm。心電圖報告為房顫、強心甙中毒、Ⅲ度房室傳導阻滯、交界區逸搏心律。經吸氧、利尿劑及抗生素等治療，口服苯妥英鈉0。1g每日3次，心電圖轉復為竇性心律，癥狀漸緩解。入院第10天又發現心律不齊，心率100/min，心電圖示房顫。立即用毛花甙丙0。4mg靜脈注射，口服地高辛0。25mg/d。住院18天好轉出院。

　　討論本例入院時確實存在強心甙中毒。發生強心甙中毒停藥后，究竟多長時間能夠重新再用，必須了解強心甙停藥當天的體存量如何。此體存量是可以估算的。在正常情況下，地高辛停藥后經過4個半衰期，其體存量已降到停藥前的6。25%，一般降到10%以下，即可視為全部排空[2]。地高辛半衰期為1。5天，4個半衰期即為6天，故停用地高辛6天，臨床需要即可重新使用。本例已間隔10天，病情出現反復時才重新使用地高辛治療，其原因是主管醫師不了解強心甙的排泄規律。

　　4.強心甙適應證選擇不當

　　【例4】男，38歲。突然心慌、胸悶1小時急診來院，以往有類似發作病史，未確診。查心率180/min，心電圖報告為陣發性室上性心動過速(室上速)，QRS波正常。于急診室靜脈注射毛花甙丙0。4mg無效，20分鐘后又靜脈注射維拉帕米10mg。注射后約3分鐘，病人感氣短、胸悶、煩躁，聽診有心律不齊。心電圖報告為房顫，多數QRS波呈寬大畸形，即收入院。入院后給予吸氧、輸液，在心電監護下用普魯卡因酰胺0。1g自莫非滴壺內滴入，每20分鐘1次。用藥第7次后多數QRS波轉為正常波形，病情迅速好轉;第8次用藥后突然轉為竇性心律。復查心電圖為預激綜合征。

　　討論預激綜合征可并發多種心律失常，而陣發性室上速和房顫是最常見的類型。順傳型室上速與其它室上速在心電圖上相似，難以區分。強心甙可抑制房室束的傳導，縮短附加束的不應期，使更多的房性激動經過附加束傳入心室致室速或室顫。而維拉帕米也有類似的作用。本例有過類似病史，應考慮到有預激綜合征的可能，應避免使用上述藥物。對室上速病人在沒有明確病史又無以前的心電圖作參考、且無除顫條件、而病情又緊急時，可選用普魯卡因酰胺或普羅帕酮等治療。

　　5.因誤診而誤用強心甙

　　【例5】女，50歲。曾于某上級醫院診為冠心病、右心功能不全，應用地高辛、利尿劑及血管擴張劑治療無效，來本院前20余日全身水腫加重，終日臥床。查體：面色蒼白，表情淡漠，精神萎靡，語聲低微，活動減少，皮膚粗糙、干燥，面部及雙下肢水腫。入院后仍按冠心病心衰給予地高辛、利尿劑等治療1個月無效，因而懷疑原診斷有誤。經仔細觀察病人有甲狀腺功能減低(甲減)表現，經取血標本送上級醫院檢測甲狀腺激素水平，證實為甲減。給予甲狀腺片治療1個月后明顯好轉出院。

　　討論該例入院時已有明顯的甲減表現，但臨床醫師缺乏經驗，盲從大醫院診斷，缺乏獨立思考，而繼續造成誤診誤治。甲減常發生于老年女性，可伴有心悸、氣短癥狀，也可出現心臟擴大，心電圖ST-T改變，很容易誤診為冠心病。甲減多合并心血管臨床表現，或者損害心肌出現心功能不全，單純治療心衰很難奏效，必須及時給予甲狀腺片替代治療，才能收到療效。