發(fā)病3個(gè)月就要用藥

　　臨床實(shí)踐已經(jīng)證明，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）的治療原則應(yīng)是強(qiáng)調(diào)早期治療、聯(lián)合用藥及個(gè)體化方案，既要給予非甾體抗炎藥等藥物緩解關(guān)節(jié)腫痛及全身癥狀，又要及時(shí)加用慢作用抗風(fēng)濕藥，以便從根本上使患者的關(guān)節(jié)病變減緩或停止。

　　現(xiàn)有研究證明，RA在發(fā)病3個(gè)月后即可出現(xiàn)影像學(xué)（MRI）的關(guān)節(jié)軟骨或 骨質(zhì)破壞 ，而且在發(fā)病之初這些變化可能就已經(jīng)開始。因此，國際公認(rèn)的RA治療窗口期為3個(gè)月，即最好能在發(fā)病3個(gè)月開始慢作用抗風(fēng)濕藥的治療。及時(shí)正確地應(yīng)用慢作用抗風(fēng)濕藥可以使得大多數(shù)患者病情完全緩解。

　　多數(shù)患者需聯(lián)合用藥

　　盡管少數(shù)輕癥病例單用一種慢作用抗風(fēng)濕藥就可能有效，但大多數(shù)病例都需同時(shí)應(yīng)用兩種或兩種以上的慢作用 抗風(fēng)濕藥 才能使病情得到控制。臨床研究證明，聯(lián)合用藥的治療效果明顯優(yōu)于單一用藥，而且其藥物不良反應(yīng)發(fā)生率也沒有明顯增加。值得注意的是，有些輕癥患者在病情長時(shí)間穩(wěn)定后，還有出現(xiàn)病情反復(fù)的可能，尤其是在血清中有高滴度自身抗體和免疫球蛋白的患者中，病情出現(xiàn)反復(fù)的更為多見，這意味著臨床癥狀改善與病情完全緩解并不等同，血清中自身抗體的滴度明顯減低才是病情完全控制的必要條件。因此，在注意避免藥物不良反應(yīng)的同時(shí)，患者需要接受足量、足療程的慢作用抗風(fēng)濕藥聯(lián)合治療。

　　不同患者用藥方案各異

　　治療方案的個(gè)體化對(duì)癥狀的長期緩解及減少不良反應(yīng)至關(guān)重要，單純強(qiáng)調(diào)療效忽視不良反應(yīng)，或是因?yàn)檫^分擔(dān)心不良反應(yīng)而不給予規(guī)范治療的傾向均不可取。選擇療效好而又無明顯不良反應(yīng)的個(gè)體化治療方案才是改善預(yù)后的根本所在，因此要特別注意患者的個(gè)體差異。對(duì)重癥RA或血清中有高滴度自身抗體及多種自身抗體陽性者應(yīng)給予二聯(lián)或三聯(lián)慢作用抗風(fēng)濕藥；年輕的患者避免使用雷公藤；對(duì)于經(jīng)正規(guī)慢作用抗風(fēng)濕藥治療無效等難治性患者，可采取免疫凈化（如免疫吸附）等治療；對(duì)關(guān)節(jié)腔積液者應(yīng)及時(shí)給予穿刺抽液和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療，但應(yīng)注意用藥次數(shù)不可過多。

　　常用藥物的主要功用

　　非甾體抗炎藥的主要作用在于減輕患者的關(guān)節(jié)腫痛及全身癥狀。臨床上應(yīng)根據(jù)患者的病情程度、有無伴隨疾病以及肝、腎功能等選擇最合適的一種，如雙氯芬酸、尼美舒利或塞來昔布等，而不應(yīng)每位患者均用同一種藥物。當(dāng)患者的病情改善時(shí)應(yīng)將藥物減量，爭取以較小的劑量予以治療。同時(shí)還應(yīng)注意根據(jù)每一種非甾體抗炎藥的特點(diǎn)并結(jié)合患者的個(gè)體差異用藥。如有心血管疾病的患者慎用塞來昔布，有胃潰瘍的患者避免使用雙氯芬酸，高齡者應(yīng)嚴(yán)格掌握非甾體抗炎藥的劑量及療程等。

　　慢作用抗風(fēng)濕藥是一類可阻止RA患者滑膜病變進(jìn)展的藥物。應(yīng)用得當(dāng)可使大多數(shù)患者的病情完全緩解，這些藥物包括甲氨蝶呤、羥氯喹、柳氮磺吡啶、來氟米特及青霉胺等。大量臨床研究證明，慢作用抗風(fēng)濕藥聯(lián)合應(yīng)用可使大部分重癥患者的病情得到控制，而對(duì)于輕癥或早期患者可考慮單獨(dú)使用一種慢作用抗風(fēng)濕藥，如羥氯喹不僅可改善早期RA的臨床癥狀，還可減緩早期患者的關(guān)節(jié)侵蝕。此外，甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶及來氟米特等單獨(dú)使用均有同樣的作用。因此，慢作用抗風(fēng)濕藥絕對(duì)是RA治療中不可或缺的一類藥物，但遺憾的是國內(nèi)有大量RA患者未及時(shí)接受慢作用抗風(fēng)濕藥治療，到風(fēng)濕免疫專科就診時(shí)已出現(xiàn)畸形，甚至致殘，十分可惜。

　　激素不是首選藥物

　　患者較為熟悉的激素并不是RA的首選藥物，大多數(shù)RA患者也不需要激素治療。一般來說，正確使用非甾體抗炎藥并聯(lián)合慢作用抗風(fēng)濕藥，可使大多數(shù)患者的病情得到控制。只有少數(shù)患者在非甾體抗炎藥療效欠佳或不能耐受，作為過渡治療時(shí)才考慮使用激素。而且，即使患者屬于激素適應(yīng)癥，也應(yīng)盡可能使用小劑量，并盡快減量或停用。在部分患者出現(xiàn)反復(fù)關(guān)節(jié)腔積液時(shí)，可采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射曲安奈德等緩解病情，但原則上兩次注射的間隔不少于3個(gè)月。

（實(shí)習(xí)編輯：莫景云）