先從兩個(gè)病例談起

癥例1，女，30歲，因呼吸道感染醫(yī)囑為紅霉素片，每次0.25mg，每日4次，一周后因過敏性鼻炎醫(yī)生又處方特非拉定，每次60mg，每日2次，10天后患者出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，經(jīng)搶救并停用特非拉定后，癥狀緩解。

癥例2，女，55歲，因“灰指甲”（霉菌感染）而長(zhǎng)期服用伊曲康唑，每次200mg，每日1次。（3個(gè)月為一療程，停藥3周后，又進(jìn)行第二個(gè)療程）。后因高血壓，醫(yī)生又處方硝苯地平（心痛定），每次10mg，每日3次，5天后，患者出現(xiàn)心跳加快，血壓驟降，經(jīng)迅速診治、停藥后恢復(fù)正常。

上述兩例發(fā)生的不良反應(yīng)，均是因“藥物相互作用”所致。這里所指的化學(xué)物質(zhì)主要是煙、酒、食物中的某種成分，以及濫用的毒品等。當(dāng)前看病拿藥，少則2～3種，多則6～7種，甚至少數(shù)人可達(dá)10多種，且極為普遍，因藥物相互作用引發(fā)的問題也越來越多，越來越復(fù)雜。人們已把“相互作用”一詞作為貶義詞。

多藥并用是禍

如病例1為什么會(huì)發(fā)生嚴(yán)重心律失常呢？究其原因是抗過敏藥特非拉定在體內(nèi)代謝時(shí)，需要肝臟提供一種混合功能氧化酶，其中以細(xì)胞色素P－450（簡(jiǎn)稱CYP）在藥物代謝過程中起重要作用。CYP是一個(gè)大家族，現(xiàn)有30多個(gè)成員。抑制了某種CYP，就會(huì)使另一藥物的代謝減少，從而加強(qiáng)或延長(zhǎng)其藥效，嚴(yán)重者即可產(chǎn)生中毒。并用的紅霉素卻是一種藥酶抑制劑，使血藥濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過治療濃度，進(jìn)而引發(fā)嚴(yán)重的心律失常。其他常見的CYP3A4抑制劑還有克拉霉素、環(huán)孢素、西咪替丁、西沙必利、咪康唑、伊曲康唑、辛伐他汀、氟伐他汀、維拉帕米（異搏定）等。易受到影響的藥物還有阿斯咪唑（息斯敏）、西沙必利、辛伐他汀。

飲料也有相互作用

國(guó)外有種叫做葡萄柚汁的飲料，1998年發(fā)現(xiàn)飲用一杯（250ml）葡萄柚汁，可使鈣拮抗劑非洛地平（絡(luò)合喜）的血藥濃度增加5倍，此作用可持續(xù)24小時(shí)。根據(jù)系統(tǒng)研究，受葡萄柚汁影響最大的是尼魯?shù)仄健⒎锹宓仄剑�比較大的是硝苯地平（心痛定）、尼卡地平、尼群地平，再次為維拉帕米（異搏定），受影響最小的是地爾硫?和氨氯地平。影響大的幾種藥物，同服后可引起血壓顯著下降，心率加快等不良反應(yīng)。此外，葡萄柚汁還可以使催眠藥咪達(dá)唑侖、三唑侖，抗過敏藥特非拉定、抗排斥反應(yīng)藥環(huán)孢素，以及促胃動(dòng)力藥西沙必利血藥濃度增高，如可使西沙必利血藥濃度增加43％，而清除率減少28％，容易發(fā)生室性快速性心律失常。因此服藥期間最好停飲葡萄柚汁。

相互作用因人而異

因?yàn)樗幟甘且环N蛋白質(zhì)，它產(chǎn)生多少和質(zhì)量好壞是由人體基因所控制，而人體又因種族的不同而有遺傳多態(tài)性。這類人群稱為“慢代謝者”，這類人易藥物蓄積中毒，尤其是合用時(shí)更易發(fā)生。如止咳藥可待因、右美沙芬；抗抑郁藥丙咪嗪、麥普替林、帕羅西汀；抗精神病藥氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇等；心血管病藥卡托普利、美托洛爾、美西科、普羅帕酮（心律平）、普萘洛爾、噻嗎洛爾、育享賓；以及苯海拉明等。抑制CYP2D6的有奎尼丁、帕羅西汀以及氟西汀。因此，如這3種藥與上述藥物合用就會(huì)發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。代謝藥物是普萘洛爾和質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑（洛賽克），CYP2C12的典型抑制劑是氟西汀和氟伏沙明。目前臨床最多見的是紅霉素與特非拉定、或西沙必利合用引起嚴(yán)重心臟毒性，甚至可致死亡。

與上述“慢代謝者”相反，體內(nèi)藥物不論數(shù)量或質(zhì)量均正常者，即為“快代謝者”，同一藥物在不同人種，不同患者，不同時(shí)間的血藥濃度可相差幾倍、甚至幾十倍。