近年來糖尿病病人不斷增加，結核病疫情居高不下。

　　糖尿病是結核病的重要相關疾病之一，糖尿病病人是結核病的易感者，而結核病又是誘發、加重糖尿病發生酮癥酸中毒等急性并發癥的重要的、常見的原因之一。

　　結核病發病高峰年齡與糖尿病發病年齡相吻合，兩病相互影響，互為因果，促進發病。臨床上糖尿病合并肺結核的現象更為多見，糖尿病病人的肺結核患病率較正常人高3～10倍。

　　兩病并存時糖尿病以2型（過去稱非胰島素依賴型）為多見，平均占75%，1型（過去稱胰島素依賴型）僅占25%；而肺結核約90%為繼發型，以浸潤、干酪或空洞病變為主；血行播散型肺結核和原發型肺結核分別占8%和1%左右。

　　為何容易并發肺結核

　　糖尿病病人合并肺結核的原因是多方面的：

　　糖代謝異常

　　組織中葡萄糖含量長期居高不下，以及因此而造成的組織缺氧、機體抵抗力與組織修復能力降低，均有利于結核菌生長繁殖。

　　脂肪代謝異常

　　糖尿病病人的血漿中甘油三酯、游離脂肪酸及乳糜微粒顯著升高。脂質中甘油是結核菌生長的能量來源，而脂肪代謝異常產生的酮體又可增加結核菌的活力。

　　蛋白質代謝異常

　　蛋白質非酶性糖化不僅對組織有傷害，而且使巨噬細胞功能受到破壞。結核菌是單核-巨噬細胞內專性寄生菌，因此糖尿病免疫能力降低，尤其是細胞免疫功能低下，易引起結核菌感染。

　　糖尿病患者多伴有肝臟損害

　　阻礙胡蘿卜素轉變成維生素A，造成維生素A缺乏，致使呼吸道黏膜上皮完整性受損，為結核菌感染創造了條件。

　　血漿中白蛋白缺乏

　　以致抗體形成減少，使機體體液免疫功能下降。

　　高血糖時血漿滲透壓升高

　　粒細胞吞噬能力降低，非胰島素依賴型的T8細胞增多，引起T細胞亞群T4/T8值顯著下降，最終導致細胞免疫功能低下。

　　糖化血紅蛋白增多

　　致通氣/血流比例失調，引起低氧血癥，各臟器微循環功能障礙，組織供血、供氧不良，易受到結核菌的侵犯。

　　在上述諸多不良因素的作用下，糖尿病病人：①容易感染結核菌，是結核病的易感者；②感染到發病的過程縮短，發病的概率增加；③原有的肺結核病灶易重新活動。

　　肺結核對糖尿病有何影響

　　肺結核病人由于中毒癥狀及消耗，機體正常代謝低下，致使胰島細胞營養不良和萎縮，胰島周圍硬化，胰島內分泌功能減低，血液中淀粉酶活性增高，從而影響碳水化物代謝，臨床上表現為糖耐量試驗異常或糖尿病藥物不能有效地發揮作用。因此，肺結核不但可加速隱性糖尿病發展為顯性糖尿病，而且已有糖尿病病人的病情也往往不容易得到控制。有報道提示，胰島受損程度與結核病的嚴重程度成正比。

　　臨床特征

　　糖尿病合并肺結核以男性居多，患病年齡多在40～60歲。

　　糖尿病病人發生肺結核時，起病往往急驟，以炎癥表現為主，類似肺炎或肺化膿癥，病情發展迅速，癥狀難以控制。而肺結核病人發生糖尿病時，癥狀往往比較緩和，類似肺結核惡化或復發。

　　兩病并發者，半數有多食、多飲、多尿及消瘦，即“三多一少”四大主癥，病灶易于干酪、液化，咯血多見。據報告，兩病并發者排菌率高達66%～99.2%，顯著高于單純肺結核病人。另有半數糖尿病合并肺結核病人可能因糖及維生素代謝障礙而出現神經痛、神經炎、皮膚干燥、會陰瘙癢及體表癤腫。約10%～20%的兩病合并者可無呼吸道癥狀，病灶往往位于肺部非結核好發部位，易造成誤診。

　　治療原則

　　原則上是兩病兼治。首先要積極有效地治療糖尿病，同時予以合理的抗結核治療。在糖尿病得不到有效控制的情況下，抗結核治療往往難以奏效。

　　正如前述，肺結核可加重胰腺負擔，胰島素受體或受體后功能下降，血糖不容易控制到理想水平。因此，對于中度以上糖尿病病人，首先宜考慮胰島素替代治療，待血糖穩定、肺結核病情好轉后，可逐步改用一般降糖藥。

　　由于糖尿病合并肺結核時，病人體重偏低，對營養的要求往往較高，如患者對胰島素敏感，則飲食限制不宜過嚴，尤其是糖類，以防低血糖的發生。

　　注意事項

　　1．根據肝、腎功能、血象、既往病史，選擇適當的抗結核藥物、劑量和療程。

　　2．抗結核藥物可對降糖藥物產生以下影響，應予以高度重視：①異煙肼可干擾正常糖代謝，使血糖發生波動，此時要密切監測血糖的變化，及時調整降糖藥物；異煙肼與維生素B6結構相似，競爭同一酶系統，造成維生素B6缺乏，更易引發或加劇糖尿病病人的末梢神經炎，宜據情補充維生素B6。②利福平促進肝微粒體酶對甲磺丁脲（D-860）的滅活，縮短半衰期而削弱其降糖作用，此時應注意調整降糖藥物的劑量。③吡嗪酰胺與口服降糖藥并用可降低后者的療效。④對氨基水楊酸可造成尿糖假陽性。⑤乙胺丁醇用于兩病并發者可增加球后視神經炎、下肢麻木等，如需使用該藥，宜加用維生素B1或復合維生素；乙胺丁醇可與血中鈣結合使血鈣濃度相對下降，在出現酮癥酸中毒時應予以考慮。⑥丙硫異煙胺有一定的降糖作用，與降糖藥一起使用時具有相加效果。

　　3． 痰菌持續陽性者，在排除血糖控制不理想的因素后，應想到細菌耐藥問題，可通過藥敏試驗，選用敏感的或未使用過的抗結核藥物，調整抗結核化療方案。

　　4．對于免疫力低下者可酌情使用母牛分枝桿菌疫苗、轉移因子、白細胞介素Ⅱ、γ干擾素等，以增加機體的免疫功能。

　　5．原則上避免使用免疫抑制劑，如腎上腺皮質激素等。

　　預后如何

　　在結核病化療時代之前，兩病并發的死亡率高達90%，較單純肺結核高8倍。隨著抗結核化療藥物與方案的不斷完善，兩病并發的死亡率下降至10.9%。

　　總之，只有有效地控制好糖尿病，合理進行抗結核治療，加強支持治療，兩病并發的預后才有可能接近單純肺結核或單純糖尿病。

　　怎樣預防

　　對結核菌素試驗陰性的糖尿病病人宜進行卡介苗接種，以預防結核病的發生。

　　糖尿病病人應避免與開放性肺結核患者接觸，以防止被傳染，必要時可應用異煙肼預防。

　　糖尿病病人應定期檢查身體及胸部X線檢查，以便早期發現肺結核。尤其是糖尿病控制不佳，病情出現波動，或出現呼吸道癥狀時，更應攝X線胸片。

（實習編輯：陳靜梅）