口服降糖藥目前分成三大類。

　　第一類是促進胰島素分泌的，讓身體盡量多分泌一點胰島素來降血糖，這個叫胰島素促分泌劑。

　　第二類就是胰島素增敏劑。顧名思義，胰島素增敏劑能使胰島素的降血糖作用增強。

　　第三類叫做α-葡萄糖酐酶抑制劑，這類藥能通過延緩腸道內葡萄糖的吸收來控制高血糖。

　　促胰島素分泌類

　　磺脲類降糖藥主要是刺激胰島素的分泌，能夠使血糖降低得非常好。而且有些磺脲類降糖藥的作用時間比較長，一天只需吃一次，比如格列美脲等。

　　磺脲類藥物是傳統的降糖藥，平時使用得也比較多。

　　比如有種藥物叫格列喹酮(糖適平)，它主要在肝臟代謝，腎功能不好的病人可以選擇這種藥物。

　　達美康可能大家也常吃。在磺脲類藥物中，它對于血小板的凝聚有明顯的抑制作用，這樣可以減少微血管的并發癥。

　　老年人對優降糖要特別小心，因為它引起低血糖的發生率比較高，程度也非常嚴重。由于低血糖而死亡的病例中，優降糖是最主要的原因。

　　格列吡嗪控釋片，又叫瑞易寧，它能夠保持全天的藥物濃度水平，一天只要服1次，帶來了治療上的方便性。而且它刺激胰島素分泌也不是很猛烈，對胰島素是按需刺激。

　　最后要說的一個磺脲類藥是格列美脲，商品名是亞莫利。它促進胰島素分泌的作用更強，而且它的半衰期也比較長，一天只需服1次，低血糖反應比較少。

　　每一個服磺脲類藥物的患者都要意識到，它有一個很大的缺點，就是有低血糖反應。低血糖反應對生命有巨大的威脅。所以一定要防止低血糖反應，吃藥后就要吃飯，不吃飯特別容易引起低血糖反應。

　　磺脲類藥物第二個缺點就是很容易有繼發性的失效。就是剛開始的時候可能用藥效果比較好，過了一段時間后療效就差了。

　　現在還有一種新的餐時血糖調節劑，叫做瑞格列奈，商品名諾和龍。它只要在吃飯的時候吃藥，不吃飯的時候不吃藥。

　　胰島素增敏劑

　　二甲雙胍主要用于肥胖型的糖尿病，所以體重超重的糖尿病病人首選的藥物應該是二甲雙胍。二甲雙胍主要的副作用是引起腹脹，有時有胃腸道的反應，惡心。這些副作用治療一段時間之后都可以消失，不能耐受的病人是極少數的。但是腎功能不全的病人不能用二甲雙胍，不然容易引起乳酸性酸中毒，會導致生命的危險。

　　二甲雙胍的療效和劑量有很大的關系。劑量最好用到1 500毫克/天，或者2 000毫克/天。

　　噻唑烷二酮類降糖藥是新一代的胰島素增敏劑。它最大的好處是可以保護胰島的功能，如果糖尿病病人經濟條件比較好的話，可以用這一類藥物。這個藥物主要是增加肌肉對葡萄糖的攝取，而不增加胰島的負擔。

　　現在上市的噻唑烷二酮類胰島素增敏劑有兩個。其中之一就是羅格列酮(文迪雅)，它不僅能降血糖，還有輕度降血壓和明顯的降血脂作用。這類藥是一天服1次，而且長期應用也不會失效。主要副作用是少數病人有水腫，如果個別病人發生明顯的水腫可以停藥，肝功能損害是非常少的。

　　α-葡萄糖酐酶抑制劑

　　最后一類藥是α-葡萄糖酐酶抑制劑。我們吃進去的淀粉都需要通過葡萄糖酐酶把它分解成葡萄糖才能吸收。正常情況下在餐后有一個很高的葡萄糖的高峰，這樣一個葡萄糖的高峰就會使餐后發生一個急劇的高血糖狀態。而用了α-葡萄糖酐酶抑制劑以后，這個葡萄糖的高峰就發生得比較平緩了。但是它也有一定的副作用，就是吃了有點肚子脹。但肚子脹時間很短，大概在兩星期左右它就完全消失了，所以用這類藥也是比較安全的。

　　現在臨床上用的比較多的一個α-葡萄糖酐酶抑制劑是阿卡波糖，商品名拜唐蘋，效果也是不錯的。禁忌證主要是有消化道的潰瘍。

　　口服降糖藥的選擇和聯合應用

　　一般根據四個主要因素來選擇：

　　第一個因素，按照血糖增高程度來選擇。若第一次診斷時血糖就非常高，對這種病人應該先打胰島素，大概三個月到半年之后再換成口服降糖藥，這樣效果比較好。

　　第二是空腹和餐后血糖都高的病人，用磺脲類藥物和雙胍類藥物，或者是噻唑烷二酮類的藥物，這三種藥對于空腹和餐后血糖都有降低作用。如果空腹血糖不高，只有餐后血糖增高，那么就用α-糖酐酶抑制劑，或者用瑞格列奈。

　　第三按照胖還是不胖來選擇。如果是一個比較肥胖的病人，他首選的藥物應該是二甲雙胍，也可以選α-糖酐酶抑制劑，還有噻唑烷二酮類的藥。如果體重正常或者偏瘦，就要選擇胰島素的促分泌劑，甚至早一點用胰島素來治療。

　　第四要看病人肝臟功能和腎臟功能的指標。肝功能不全不能用噻唑烷二酮類的藥物，腎功能不全很多降糖藥都不太能用，只有糖適平、諾和龍和文迪雅可以考慮選擇。如果肝腎功能都不好，就選擇胰島素來治療，不要盲目地用口服降糖藥，不然會加重肝腎功能的障礙。

　　糖尿病的治療常需要藥物聯合治療。

　　我們一般聯合應用作用于四個不同靶器官的藥物，即分別作用于胰腺、肌肉、肝臟和腸道。比如說用噻唑烷二酮的藥物(作用于肌肉)和磺脲類藥物(作用于胰腺)進行聯合，或者用二甲雙胍(作用于腸道)和諾和龍(作用于胰腺)進行聯合，都是比較好的組合。但是千萬不能用磺脲類藥物再加上諾和龍，這就是不好的聯合用藥。

　　合理使用胰島素

　　最后要強調的是，胰島素不是2型糖尿病治療的最后武器。胰島素，我們該用的時候就要用。2型糖尿病在什么情況下應該用胰島素?

　　首先最多見的就是已經用了兩種或者是三種口服降糖藥，病人的血糖仍然控制得不好的，這就是用胰島素治療的重要指征。第二，有急性創傷、應激狀態、感染、外科手術的，也是胰島素治療的指征。還有出現了體重下降、有酮癥、酮尿的病人，有嚴重高血糖的病人，妊娠、腎功能不好，重要器官的損害，還有合并使用大劑量的糖皮質激素等等，該用胰島素治療的病人就要用胰島素。

　　在美國調查下來，大概有40%的糖尿病病人在打胰島素進行治療，但我國胰島素的應用率不到15%。相對的，我國糖尿病病人并發癥發生得早，程度也要嚴重得多，醫療負擔反而增加了。所以，打胰島素不是最后的選擇，該打的時候應該早點打。

（責任編輯：梅一多）