胰腺炎的用藥原則

　　上海第二醫科大學附屬瑞金醫院教授徐家裕

　　元旦節那天晚上，陳大姐參加了一個親戚的婚禮，高興之余，多吃了點飯菜，還喝了些酒。半夜，陳大姐的肚子咕嚕作響，隨后，她吐了幾次。黎明時分陳大姐覺得肚子疼痛難受，她以為是消化不良，隨便吃了些助消化藥和止痛片。但后來肚子陣痛卻越來越難受，疼痛還放射到了背部。后來，又出現了嘔吐。天亮以后，陳大姐趕緊去附近的一家中醫院看醫生。醫生仔細問了病史，給她做了化驗檢查后，勸陳大姐留下住院。原來，陳大姐患有慢性胰腺炎，這次因為不注意飲食，得了個慢性胰腺炎急性發作。

　　中醫把慢性胰腺炎分為虛證和實證。虛證以腹脹、隱痛為主；實證以腹痛劇烈為主，常見于熱證，腹部有包塊，常兼有淤血。中醫對慢性胰腺炎的治療原則是虛證治本為主，實證治標為先。

　　慢性胰腺炎急性發作以實證為主時，表現為腹痛拒按、惡心嘔吐、大便不通。治療應采用通里攻下，清熱解毒，疏肝理氣，活血化淤的方法。如有虛證，要健脾益氣，淡滲利濕。

　　屬于實熱結滯慢性胰腺炎急性發作，清胰湯合小承氣湯加減是常用的方劑。其主要組成為白芍10～20克，柴胡、黃芩、枳實、延胡索、半夏、陳皮各10～15克，大黃(后下)、甘草各6～10克，厚樸、木香、川楝子各10克。

　　醫生用清胰湯合小承氣湯和一些西藥給陳大姐治病，經過兩個星期的治療，陳大姐總算出院了。臨走前，醫生給陳大姐詳細介紹了她的慢性胰腺炎的特點和注意事項。

　　慢性胰腺炎分為慢性復發性胰腺炎和慢性持續性胰腺炎兩種，徹底治愈有一定的難度，容易復發。這種病在國外常發生在酗酒或酒精中毒的人身上，而國內半數慢性胰腺炎患者則患有膽道疾病。此外，基因變異、自身免疫疾病、感染、血管性疾病也與它有關。有意思的是一些患者找不到病因。

　　中醫認為慢性胰腺炎表現為肝郁氣滯，脾胃濕熱蘊結為主的實熱或濕熱淤結。主要是由于飲食或情緒原因使肝膽脾胃功能失調、肝失條達、疏泄不利、脾失健運、升降失和，從而導致濕熱淤結于中焦（《內經》中把人體分為上焦、中焦、下焦三個部分，對應的臟腑分別是心肺、脾胃、肝腎，中焦即脾胃。-編者）。中焦氣機不暢，繼而氣滯血淤、生濕蘊熱、邪熱壅塞，屬"腹痛"、"脅痛"、"胃脘痛"、"癥瘕"等病證范疇。慢性胰腺炎的治療方案是以控制癥狀、改善胰腺功能和治療并發癥為重點，強調以個體化治療為原則的綜合治療。慢性胰腺炎初期多以標實證兼有為主，表現為濕熱蘊結于中焦，或兼有飲食積滯，肝郁氣滯或腑氣不通。此時應以通六腑為主，達到通則不痛的目的。

　　寒實內型的慢性胰腺炎表現以腹痛拒按，嘔吐，不思飲食，面色灰暗為主的。治療應溫陽散寒、導滯止痛。常用大黃附子湯加減。大黃(后下)6～10克，附子3～9克，細辛1～3克，枳實10～15克。里寒較重者，加干姜10～15克；積滯較重，加檳榔10～15克。

　　腹痛或腹塊固定，拒按，皮膚染黃，舌有淤斑的病例，多數是合并膽道疾患。中醫屬肝氣郁滯，氣滯血淤。治療以疏肝理氣，止痛，活血通淤，調脾散結為主。常用膈下逐淤湯加減。胡柴、桃仁、當歸、赤芍、枳殼、延胡索、五靈脂、茵陳各10～15克，紅花、烏藥、川芎各10克，甘草6～10克，皮膚染黃者，加金錢草10～20克，有感染者，加金銀花20克，敗醬草20～30克。

　　進食后胃脹痛、無力消瘦、大便稀、舌苔膩厚的病例為脾虛食積。治療以健脾益胃、消食導滯為主，常用香砂六君子湯合保和丸加減。陳皮、茯苓、白術、半夏、枳實、連翹各10～15克，砂仁6～10克，神曲、山楂、萊菔子、人參各10克，泄瀉較輕者，可加山藥、蓮子肉、白扁豆各10～20克；癥狀較重者，加訶子、芡實各10～15克。這種類型的病例用健脾利濕，理氣化淤方法參苓白術散加減。方劑組成為郁金25克，茵陳、黨參、白芍、膽草各20克，白術、茯苓、川芎柴胡各15克，雞內金、枳實各10克，附子6克。

　　其實，民間尚有一些驗方對慢性胰腺炎也有療效。其中，滋水清肝飲就是一有效的方劑。其組成為生地、山芋、陳皮、柴胡、丹參各20克，香附、白芍、膽草各15克，山藥10克。睡眠差的患者加龍骨、棗仁；胃口差的患者加砂仁、內金；發熱加佩蘭、板藍根；倦怠乏力的患者加黨參、薏苡仁。滋水清肝飲疏肝理氣，是辛平的滋陰固本的方劑。龍牡潛陽。山芋、白藥滋陰保肝，丹參活血化淤。香附、陳皮助柴胡、澤瀉可疏肝理氣。穩定期用黨參、砂仁、當歸、扁豆補土培元。助正氣，修復受損機體和提高機體免疫能力。

　　另一組方清胰湯據說也是一個有效的方劑。該方藥用柴胡、蒲公英、白芍各25克，大黃20克，木香、胡黃連、芒硝各15克，延胡索10克，(黃芩10克，另包分次溶化服)。方中柴胡、木香、延胡索的功用是疏肝理氣止痛，白芍養血柔肝，大黃、芒硝破逐積滯，黃芩、胡黃連、公英清熱利濕解毒。

　　聽完醫生的這番講解，陳大姐說，以后我在吃東西的時候得多注意一點才好。

　　急性即用藥

　　上海東方肝膽外科醫院教授張柏和

　　隨著人們生活水平的逐漸提高，脂肪、蛋白質類的食物以及含酒精飲料的消耗量大幅上升，急性胰腺炎的發病率也呈現升高的趨勢。據調查，急性胰腺炎、心肌梗塞和腦血管意外是臨床猝死的三大疾病。

　　本文不準備討論如何預防或如何搶救和治療重型的胰腺炎這個話題，只是與讀者們談談輕型（間質型、水腫型）胰腺炎的藥物治療，筆者在這方面也曾積累了一些經驗。急性胰腺炎的發病原因除飲食不周、暴飲暴食之外，還有膽道疾病、胰管阻塞、手術、外傷和某些藥物等諸多因素。發病機理用一句話概括，那便是胰酶在胰腺內被激活而發生自身消化產生的一種化學性炎癥。后期可能合并細菌感染，加重病情。

　　急性胰腺炎大多表現為水腫型，保守治療原則有以下幾個方面：①支持療法（禁經口攝入飲食，從靜脈補充液體和能量）；②減少胰液分泌和抑制胰酶活性，使胰腺充分休息；③控制和預防感染；④治療與急性胰腺炎相關的原發病，如膽道疾病等；⑤監測病情惡化和并發癥的發生，治療系統和局部的并發癥。

　　針對急性胰腺炎病人，藥物治療的重要目的是：①減少胰腺分泌，抑制胰酶活性，以盡量減少胰酶的自身消化作用，并使胰腺得到充分的休息，促進早日恢復；②鎮靜和止痛；③預防和治療細菌感染。

　　抑制胰腺分泌的藥物，目前有十多種可供選用，但它們的作用各不相同。

　　第一類是膽堿能拮抗劑，有阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿等，主要是通過減少胃液的分泌，緩解小腸的酸化程度，從而抑制小腸內促胰液素、血管活性腸肽、縮膽囊素、促胰酶素等激素的分泌，進而控制胰液的分泌。最近有人著文提到哌吡氮平治療急性胰腺炎，副作用小，療效比較好，用法是10毫克，肌肉注射，每日2次。

　　第二類是H2受體拮抗劑，有法莫替丁、尼扎替丁、羅沙替丁等，原理與第一類藥相似。

　　第三類是生長抑素及其類似物，有生長抑素（思他寧、奧曲肽等）。它們的生理功能較廣泛，不僅能抑制生長激素分泌，還能抑制胃腸、胰的多肽分泌，如促胃液素、胃酸、胰高血糖素、胰多肽、胰島素等。

　　近來研究發現，胰高血糖素能明顯抑制胰液分泌，劑量越大，抑制越明顯。原因還不明了，臨床應用證實，胰高血糖素能緩解急性胰腺炎癥狀，縮短病程，但不能減少并發癥和死亡率。

　　抑制胰酶活性的藥物有抑肽酶、加貝酯（FOY）等。抑肽酶有廣譜抗蛋白溶解酶等活性。可以阻止胰腺中其他蛋白酶原及胰蛋白酶原自身的激活，能抑制纖維蛋白酶原及纖維蛋白溶酶原的激活因子，阻止纖維蛋白溶解所致的急性出血等。主要用于預防和治療急性胰腺炎，宜早期大量用藥，每天80萬～120萬單位，靜脈滴注。加貝酯是臨床應用最廣泛的一種合成胰酶抑制劑。該藥對胰蛋白酶、緩激肽、纖維蛋白溶酶、脂酶C、凝血酶、磷脂酶A2均有抑制作用，從而制止這些酶所造成的病理生理變化。具體用法是每日300毫克，靜脈滴注3日，癥狀減輕后改為每日10毫克，再持續用藥3～7日。

　　鎮靜和止痛的藥物有噴他佐辛、丁丙諾啡、吲哚美辛等，疼痛劇烈可使用杜冷丁、阿托品等。上述藥物尚不能鎮痛的嚴重疼痛，可采用硬膜外阻滯，給予長效止痛藥布比卡因，也是安全有效的方法。預防感染或治療感染時，可應用抗生素，應用抗生素時須注意以下幾點：①抗菌譜應廣；②藥物對主要病原菌應有強大的殺滅、抑制作用；③抗生素必須兼顧厭氧菌；④要具有透過血胰屏障的性能。

　　中醫中藥治療急性胰腺炎也是可取的。筆者常用100克芒硝，用厚布袋盛裝后，外敷在胰腺位置的中腹部，可收到消炎止痛的效果，大家不妨采用此方試一試。

　　總的說來，急性胰腺炎的藥物維持是一個綜合的、系統的過程，不是哪一種藥物或某一類藥物可以奏效的，應該支持、抑制胰腺分泌、抑制胰酶活性、鎮靜、止痛、抗炎等全面兼顧。當胰腺功能受到損害，還要注意血糖濃度的改變，預防糖尿病的發生。

　　慢性胰腺炎用藥慢不得

　　天津醫科大學總醫院教授黃象謙

　　1、西藥選擇

　　導致慢性胰腺炎發生的主要病因是酒精，長期大量飲酒易患本病。其次是膽系感染（常見原因是膽結石、膽囊炎），因膽管與胰管在出口處相通，膽系感染如未及時治療，將使炎癥蔓延至胰腺，日久即導致慢性胰腺炎。其他病因如遺傳性胰腺炎、胰腺外傷等則比較少見。

　　慢性胰腺炎無特效治療，難以完全治愈。西藥主要是緩解癥狀，對嚴重病例，有時只能部分緩解。本文就治療慢性胰腺炎常用西藥的特點及用法分別加以介紹。

　　●胰酶

　　給慢性胰腺炎患者補充胰酶，是針對胰酶（脂肪酶、淀粉酶、蛋白酶）缺乏引起的消化不良。消化不良的癥狀有腹脹、厭食、脂肪瀉（糞中有過多未經消化的脂肪）等。

　　根據國外常用的14種商品胰酶制劑，每一膠囊(或片劑)單位含量分別為：脂肪酶4000～25000單位、淀粉酶12000～74700單位、蛋白酶12000～62500單位。治療劑量較大，例如某制劑（viokase）每片含脂肪酶16000單位、淀粉酶70000單位、蛋白酶70000單位，需每次8片、每天3次，飯后口服。注意因人、因病情而異；無效時，可加大劑量。

　　補充脂肪酶對慢性胰腺炎的消化不良，可能意義更加重大。有人強調，每餐需補充脂肪酶28000單位，才能糾正消化不良。這些制劑自然也含其他兩種消化酶。

　　運用胰酶制劑，應視每片含量，估算出需要量。如果有效，須持續較長時間，甚至可以長期服用。

　　●制酸劑

　　胃里的胃酸對胰酶有破壞作用，故胰酶制劑均為腸溶。但為保證療效，應與制酸劑并用：通常為H2受體拮抗劑，如雷尼替丁150毫克，一天二次；或制酸力更強的質子泵抑制劑，如奧美拉唑20毫克，每天一次。由于每人分泌胃酸多少不一，如果效果不顯，或為了提高療效，可加大用量。

　　●止痛劑

　　因胰腺炎癥和胰管阻塞所引起的腹痛，是慢性胰腺炎的重要表現。止痛藥只能暫時止痛，不能緩解慢性胰腺炎的根本病情，常需長期反復用藥。原則是：先用非成癮性藥，從小劑量開始，按需要逐漸加大用量。一般止痛藥，如消炎痛、強痛定、曲馬多等均可用。可待因、嗎啡、杜冷丁等，止痛效果好，但易成癮，應留待較后用，且盡量少用。若一種止痛藥長期服用，可產生依賴性，所以，幾種藥分段輪流用較好。

　　慢性胰腺炎晚期的腹痛常劇烈難忍，應綜合積極治療：同時加強胰酶、制酸劑的應用；可根據患者情況，與鎮靜劑（安定類）、解痙劑（顛茄、山莨菪堿）等并用；能提高止痛效應。

　　對嚴重腹痛難以緩解的慢性胰腺炎，可局部注射麻醉劑（如利多卡因）使腹腔神經叢麻醉阻滯以止痛。但也僅能持續短暫期限。

　　●奧曲肽（善寧）

　　生長抑素是人體具有廣泛保護作用的一種胃腸激素，也能抑制胰腺分泌。奧曲肽是生長抑素的長效制劑，與生長抑素有同樣的生理功能。臨床實踐已證實奧曲肽能治療胰腺內瘺（使瘺愈合），也提示能緩解慢性胰腺炎的腹痛。可惜這種藥太貴，目前不能廣泛使用。十余年來，奧曲肽用于臨床，廣泛試用于多種難治之病（包括癌瘤），多顯一定療效，許多在癥狀上有一定緩解。奧曲肽通常用量100微克，皮下注射，一天三次，通常為期一月。如條件允許，可以試用。

　　●營養素

　　因長期胰酶不足，食物不能有效消化吸收，致嚴重營養缺乏，應當補充。短鏈或中鏈脂肪酸，分子小，口服可直接吸收，用以補充脂肪。長期脂肪瀉，脂溶性維生素缺乏，應補充維生素A、D、K、E等，同時注意補充維生素B12、葉酸、鐵、鈣、鉀等。病情嚴重的患者，最好通過靜脈補充較全面的營養物質。

　　●胰島素、其他降糖藥

　　針對糖尿病及其輕重，結合飲食等全面考慮運用。

　　慢性胰腺炎是長期反復發作、內外科治療難以治愈的病。本文所述藥物治療，對緩解病情能起一定作用。戒酒和治愈膽結石、膽囊炎等，是停止本病發展的有效措施，尤其在早期，有可能使病情減輕或停止發展，從而減少或停止用藥。

　　中藥調理

　　中山大學藥學院教授龍啟才

　　元旦節那天晚上，陳大姐參加了一個親威的婚禮，高興之余多吃了點飯菜，還喝了些酒。半夜，陳大姐的肚子咕嚕作響，隨后，她葉廠幾次。黎明時分陳大姐覺得肚子疼痛難受，她以為是消化不良，隨便吃了些助消化藥和止痛片。但后來肚子陣痛卻越來越難受，疼痛還放射到了背部。后來，又出現了嘔吐。天亮以后，陳大姐趕緊去附近的一家中醫院看醫生。醫生仔細問了病史，給她做了化驗檢查后，勸陳大姐留下住院。原來，陳大姐患有慢性胰腺炎，這次因為不注意飲食，得了個慢性胰腺炎急性發作。

　　中醫把慢性胰腺炎分為虛證和實證。虛證以腹脹、隱痛為主；實證以腹痛劇烈為主，常見于熱證，腹部有包塊，常兼有淤血。中醫對慢性胰腺炎的治療原則是虛證治本為主，實證治標為先。

　　慢性胰腺炎急性發作以實證為主時，表現為腹痛拒按、惡心嘔葉、大便不通。治療應采用通里攻下，清熱解毒，疏肝理氣，活血化淤的方法。如有虛證，要健脾益氣，淡滲利濕。

　　屬：于：實熱結滯慢性胰腺炎急性發作，清胰湯合小承氣湯加減是常用的方劑。其主要組成為白芍10～20克，柴胡、黃芩、枳實、延胡索、半夏、陳皮各10～15克，人黃(后下)、甘草各6～10克，厚樸、木香、川楝子各10克。

　　醫生用清胰湯合小承氣湯和一些西藥給陳大姐治病，經過兩個星期的治療，陳大姐總算出院了。臨走前，醫生給陳大姐詳細介紹了她的慢性胰腺炎的特點和注意事項。

　　慢性胰腺炎分為慢性復發性胰腺炎和慢性持續性胰腺炎兩種，徹底治愈有一定的難度，容易復發。這種病在國外常發生在酗酒或酒精中毒的人身-上，而國內半數慢性胰腺炎患者則患有膽道疾病。此外，基因變異、自身免疫疾病、感染、血管性疾病也與它確·關。有意思的是些患者找不到病因。中醫認為慢性胰腺炎表現為肝郁氣滯，脾胃濕熱蘊結為主的實熱或濕熱淤結。主要是由于飲食或情緒原因使膽脾胃功能失調、肝失條達、疏泄不利、脾失健運、升降失和，從而導致濕熱淤結于中焦（《內經》中把人體分為上焦、中焦、下焦三個部分，對應的臟腑分別是心是心肺脾胃肝腎，中焦即脾胃。一編者）。中焦氣機不暢，繼而氣滯血淤、生濕蘊熱、邪熱雍塞，屬"腹痛"、脅痛"胃脘痛"、"癥瘕"等病證范疇。慢性胰腺炎的治療方案是以控制癥狀、改善胰腺功能和治療并發癥為重點，強調以個體化治療為原則的綜合治療。慢性胰腺炎初期多以標實證兼有為主，表現為濕熱蘊結于中焦，或兼有飲食積滯，肝郁氣滯或腑氣不通。此時應以通六腑為主，達到通則不痛的目的。

　　寒實內型的慢性胰腺炎表現以腹痛拒按，嘔吐，不思飲食，面色灰暗為主的。治療應溫陽散寒、導滯止痛。常用大黃附子湯加減。大黃(后下)6～10克，附子3～9克，細辛1～3克，枳實10～15克。里寒較重者，加干姜10～15克；積滯較重，加檳榔10～15克。

　　腹痛或腹塊固定，拒按，皮膚染黃，舌右淤斑的病例，多數是合并膽道疾患。中醫屬肝氣郁滯淤。氣滯血淤。治療以疏肝氣，止痛，活血通淤，調脾散搬結為主。常用膈下逐淤湯加減。胡柴、桃仁、當歸、赤芍、枳殼、延胡索、五靈脂茵陳各10～15克，紅花、烏藥、川芎各10克，甘草6～10克，皮膚染黃者，加金錢：錢草10～20克，有感染者，加金銀花20克，敗醬草20～30克。

　　進食后胃脹痛、無力消瘦、人便稀、舌苔膩厚的病例為脾虛食積。治療以健脾益胃、消食導滯為主，常用香砂六君子湯合保和丸加減。陳皮、茯苓、白術、半夏、枳實、連翹各10～15克，砂仁6～10克，神曲、山楂、萊菔子、人參各10克，泄瀉較輕者，可加山藥、蓮子肉、白扁豆各10～20丸；癥狀較重者，加訶子、芡實各10~15克。這種類型的病例用健脾利濕，理氣化淤方法參苓白術散加減。方劑組成為郁金25克，茵陳、黨參、白芍、膽：膽20克，門術、茯苓、川芎柴胡各15克，雞內金、枳實各10克，附子6克。

　　其實，民間尚有--些驗方對慢性胰腺炎也有療效。其中，滋水清肝飲就是一有效的方劑。其組成為牛地、山芋、陳皮、柴胡、丹參各20克，香附、白芍、膽草各15克，山藥10克。睡眠差的患者加龍骨、棗仁；胃日差的患者加砂仁：、內金；發熱加佩蘭、板藍根；面軍倦怠乏力的患者加黨參、薏苡仁。滋水清肝飲疏肝理氣，是辛平的滋陰固本的方劑。龍牡潛陽。11J芋、白藥滋陰保肝，丹參活血化淤。香附、陳皮助柴胡、澤瀉可疏肝理氣。穩定期用黨黨參、砂仁、當歸、扁豆補土培元。助正氣，修復受損機體和提高機體免疫能力。

　　另--組方清胰湯據說也是--個有效的力方劑。該打藥用柴胡、蒲公英、白芍各25克，人黃20克，木香、胡黃連、芒硝各15克，延胡索10克，(黃芩10克，另包分次溶化服)。方，卜柴胡、木香、延胡索的功用是疏肝理氣止痛，白芍養血柔肝，人黃、芒硝破逐積滯，黃芩、胡黃連、公英清熱利濕解毒。

　　聽完醫生的這番講解，陳人姐說，以后我在吃爾西的時候得多注意--點才好。

（責任編輯：梅一多）